颞下颌关节紊乱综合征分型和鉴别诊断

　　颞下颌关节紊乱综合征是口腔颌面部常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。根据临床特点、病变部位和病理改变，颞下颌关节紊乱综合征在临床上分为三类：咀嚼肌群功能紊乱类、关节结构紊乱类、关节器质性改变类。每一类又有若干型。

　　咀嚼肌群功能紊乱类：以开口度异常、开口型异常及受累肌疼痛为主要临床表现。可分为：翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛和关节盘后区损伤四类。翼外肌功能亢进的主要症状是开口末关节弹响和开口过大呈半脱位。有时弹响也可发生在开口末和闭口初期，但侧方运动和前伸运动时不出现。弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；两侧均有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。患者关节区无疼痛。翼外肌痉挛主要表现是开口中度受限、开口及咀嚼时关节区深在钝痛，但不能触及，一般关节本身无压痛和自发痛。下关穴和上颌结节后上方有压痛，但不红肿。患者被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧。咀嚼肌群痉挛的主要症状是严重开口受限，因此开口痛和咀嚼痛反而不明显，也无弹响和杂音。如长期得不到治疗，功能性肌痉挛可发展为挛缩，以难以完全恢复正常。关节盘后区损伤多由于各种原因造成开口过大，致关节盘后区被损伤；也可以由损伤等因素引起。本病症状为开口受限和髁状突后方压痛，但不红肿。在急性期，患者常因疼痛不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。

　　关节结构紊乱类：以开口运动中不同时期的弹响为主要特征，可伴不同程度的疼痛及开口度、开口型异常。分三类亚型：可复性关节盘前移位、不可复性关节盘前移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛。可复性关节盘前移位主要症状为开口初期关节有弹响，随关节盘前移加重，弹响可发展为开口中期及开口末期弹响。开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线。关节区常有压痛。不可复性关节盘前移位有典型的关节弹响史，继之有间断关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛。关节囊扩张伴关节盘附着松弛表现为关节弹响和开口过大呈半脱位。由于开口过大，常伴有关节后区损伤。

　　关节器质性改变有三类亚型：关节盘穿孔、破裂；髁状突骨质破坏；关节盘穿孔、破裂伴髁状突骨质破坏。关节盘穿孔、破裂主要症状是下颌运动时有多声破碎音，开口型歪曲，关节区疼痛，常伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤。髁状突骨质破坏的主要症状是在开口运动中有连续摩擦音，呈捻发音或揉玻璃纸音。关节盘穿孔、破裂伴髁状突骨质破坏的临床表现为关节盘穿孔、破裂的症状与髁状突骨质破坏的症状的综合表现。

　　颞下颌关节紊乱综合征与哪些疾病相鉴别？

　　颞下颌关节紊乱综合征的临床表现主要有下颌运动异常、开口及咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛、关节弹响或杂音及头痛。它需与肿瘤、颞下颌关节炎、耳源性疾病、颈椎病、茎突过长症、癔病性牙关紧闭、破伤风牙关紧闭等疾病相鉴别。

　　颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭。因此，当有开口困难，特别是伴发脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：颞下颌关节肿瘤、颞下窝肿瘤、翼腭窝肿瘤、上颌窦后壁癌、腮腺恶性肿瘤、鼻咽癌。

　　急性化脓性颞下颌关节炎多数在邻近区有化脓性病灶，继之引起颞下颌关节疼痛、开口受限。检查可见关节区红肿、压痛明显，尤其不能上下对牙合，稍用力即可引起关节区剧痛。类风湿性颞下颌关节炎常常伴有全身游走性、多发性关节炎。左右对称，反复发作，尤以四肢小关节最常受累。

　　耳源性疾病有时也可引起关节区疼痛，如外耳道疔和中耳炎常引起关节区疼痛并伴开口和咀嚼痛。仔细进行耳科检查可以鉴别。