胸部浅筋膜下假体植入隆胸术

　　作者：吴溯帆 石杭燕 严晟 陈达

　　单位：浙江省人民医院 整形外科

　　【 摘要 】 目的 探索一种新的隆胸层次。 方法 选择20例女性求美者，将乳房假体植入胸部浅筋膜深层的深部，从手术后疼痛、手感、动感、患者自身感觉等方面和传统的胸大肌下隆胸进行比较。 结果 胸部浅筋膜下隆胸手术后疼痛期短，手感柔软度好，活动时动感生动自然，患者自身感觉真实。 结论 胸部浅筋膜下隆胸在术后恢复、手感、动感等方面较胸大肌下隆胸好。

　　【 关键词 】 胸部浅筋膜 假体 隆胸术

　　应用假体进行隆胸的手术已经成为一个相当成熟的整形技术，经历了几十年的发展和完善。最早的乳腺下隆胸由于容易出现纤维挛缩囊而被放弃，目前通用的手术方法是胸大肌下的假体植入，但是由于植入的层次并不是自然的乳房层次，这一手术方法也有其不尽人意的地方，比如有时会出现双重乳房的不良外观；假体会受到胸大肌收缩的影响而变形或转动；手术后的疼痛期较长等。近年来盛行的注射隆胸正是通过宣传可以弥补这些不足之处而吸引了大量的求美者。基于这种情况，我们尝试胸部浅筋膜下的假体隆胸，试图探索一种既可以回避传统的胸大肌下隆胸的弱点，又可以发挥假体隆胸的安全性的手术方法。

　　•  临床资料

　　自 2003年4月2004年8月期间，共选择性地进行了20例胸部浅筋膜下的假体隆胸，均为女性，年龄42岁，最小23岁，平均年龄35.3岁。其中17例为次隆胸，3例为第二次隆胸，次手术假体植入的层次均为胸大肌下，最长一例为10年前植入，第二次手术取出原植入的假体，在胸部浅筋膜下放入新的假体。假体350毫升，最小160毫升，平均220毫升，使用的假体包括美国麦格、法国ES、以及国产假体，均选用毛面普通型假体。

　　•  手术方法

　　•  切口选择：不准备再次生育的妇女选择乳晕下切口，有生育准备的妇女选用腋窝切口，本组病例有 18例选择乳晕下切口，2例选择腋窝切口。乳晕切口设计在乳晕和皮肤交界线上，长度在2.5-3.0厘米之间，根据患者乳晕的大小，切口设计在乳晕的内下方或正下方。腋窝切口设计位于腋窝的中部，顺着皮纹的方向，长度为3-3.5厘米，注意不要太靠近前侧，以防手术后切口的外露。

　　•  术前设计：手术前坐位标记乳房假体植入腔的剥离范围和手术切口，剥离范围的外缘为腋前线，上缘为第三肋，下缘为乳房下皱襞下 1-2厘米，内侧缘为胸部正中线旁1-2厘米。剥离腔为一圆心略低于乳头的圆形，根据患者体型大小，直径在12-14厘米之间。

　　•  麻醉： 15例患者采用高位硬膜外麻醉，5例采用静脉镇痛。

　　•  植入腔制备：（ 1）乳晕切口：沿设计切口弧形切开乳晕部皮肤、皮下组织和胸部浅筋膜浅层，暴露乳腺组织，放射状纵形钝分乳腺组织，到达胸部浅筋膜深层后纵形切开一3厘米长切口。沿着 浅筋膜的深层和胸大肌之间钝性分离，首先分离乳上半部的筋膜，此处筋膜比较厚和致密，而后沿同一层次分离乳房的下半部，此处的筋膜比较薄和易碎，分离时要注意不要分破。（2）腋窝切口：沿设计线切开皮肤和皮下组织，沿着胸大肌筋膜的浅层向乳房上半部钝性分离，确认层次正确后，使用工具剥离整个植入腔。

　　•  假体植入：植入腔制备完毕后，通过切口将备用的假体植入，确认位置和方向正确后，逐层缝合切口。对于有出血可能的患者放置负压引流管。加压包扎后手术结束。

　　　•  结果

　　任意选择 20例胸大肌下的隆胸病人，从以下5个方面进行对比分析。

　　•  疼痛时间：疼痛时间以患者主诉为判定标准，分静止时的疼痛和上肢活动时的疼痛两种。静止的疼痛持续时间为手术后 3-5天，平均4天。上肢活动时疼痛的持续时间为4-6天，平均为4.5天。同样参照20例的胸大肌下隆胸的疼痛时间，静止疼痛时间平均为6.5天，活动疼痛时间平均为12.5天。

　　•  柔软度：胸部浅筋膜下隆胸手术后乳房比胸大肌下隆胸柔软度明显高，在自体乳腺下方不会触及较硬的胸大肌包裹的假体。

　　•  活动度：可以跟随体位的变化而产生活动，比胸大肌下隆胸感觉自然。

　　•  外形：站立位时胸部浅筋膜下隆胸和胸大肌下隆胸后的乳房外观没有明显的区别。但是在仰卧位时，胸部浅筋膜下隆胸后的乳房呈平坦的趋势，而胸大肌下隆胸没有明显的变化。

　　•  患者满意度：在手术后半年，以问答的形式对患者进行调查，回答分为满意、一般和不满意三种。结果胸部浅筋膜下隆胸的患者满意度为 90%（18/20），胸大肌下隆胸的患者满意度为80%（16/20）。尤其是接受第二次手术的患者对于胸部浅筋膜下的隆胸表示非常的满意，主要集中在术后的疼痛轻合术后形态动态逼真几方面。

　　•  讨论

　　自从 1964年开始使用硅胶乳房假体以来，最早开展的隆胸手术植入的层次是乳腺下（1），而后转入了肌肉下，包括部分胸大肌下（2-4）植入和全部的胸大肌和前锯肌下（5，6）植入。一个普遍的概念是肌肉层下假体植入纤维挛缩囊的发生率低于腺体下植入（7-9），自此，从科学论文到教科书都一致将隆胸的植入层次定位在肌肉的深层。事实上，肌肉深层的假体植入虽然回避了一些纤维挛缩囊形成的可能，但是由于植入体位于一个不同于正常乳房的非生理性层次，由此带来很多的并发症：1）手术后的疼痛时间较长，一般重度疼痛3-5天，上肢活动性的牵拉痛通常要达到2周左右；2）假体和正常乳腺之间有肌肉层隔开，导致手感较硬；3）假体外覆盖有肌肉，不易随着乳腺的运动而运动，动态感觉失真；4）假体被肌肉牵引，当乳腺下垂时有双乳腺的不良外观；5）假体可能会受到肌肉收缩的影响，在肌肉力量强大时会导致假体的上移、变形甚转动。

　　为了避免上述胸大肌下隆胸的缺陷，有各种新的植入层次尝试，比如肌肉和腺体的双层次隆胸（ 10），胸部筋膜下的隆胸（11）等，当假体植入在肌肉浅层时，可以不受胸大肌的影响。本组病例在手术后第三天即没有疼痛感，隆起后的乳腺在静态下手感非常逼真，在动态下也有真实的外观，可以随着人体的体位变化而产生形态的改变，在5例乳房轻度下垂的患者同样可以达到相当好的效果，没有出现双乳房的不良外观。

　　乳房可以被理解成皮肤的附属物， 位于 前胸第 2或第3第6肋骨水平， 被皮肤的浅筋膜包裹 。浅筋膜伸向乳腺组织内形成条索状的小叶间隔，浅层连于皮肤 和真皮相连，难以区分 ，将乳腺腺体固定在胸部的皮下组织之中。这些起支持作用和固定乳房位置的纤维结缔组织称为乳房悬韧带或 Cooper's韧带。深层连于胸肌筋膜， 当乳房下隆胸时，容易和乳房的深层分离。 浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松组织相连，称乳房后间隙。它可使乳房既相对固定，又能在胸壁上有一定的移动性。 胸部浅筋膜和深层的深筋膜之间有酥松的结缔组织相连，容易分离，是本手术方式的植入腔制备的分离层次。

　　通常认为胸大肌下隆胸后有胸大肌和其下部的肌肉附着点作为假体的支撑，保证假体不会下滑。当假体植入到胸部浅筋膜下时，支撑假体的组织是乳房下皱襞的筋膜系统。 Muntan 等人（ 13 ）对 12 例尸体（包括 2 列男性）的乳房下皱襞进行了免疫组织化学染色和显微镜下的观察，没有发现任何 传说中的从皮肤到胸壁的 韧带结构，但是发现胸部 浅筋膜、深筋膜在胸大肌和前锯肌的表面相互融合，在下皱襞处，浅筋膜和真皮以各种形式相结合，有时也伴有深筋膜的结合；在下皱襞或者下皱襞的下方，有些发自浅筋膜的胶原纤维插入真皮，但是结构上完全不同于 Cooper's韧带。我们认为胸部浅筋膜下隆胸支撑假体的结构是胸部浅深筋膜的融合结构。

　　胸部浅筋膜下隆胸可能不会适合于乳腺特我们在本组病例的选择时回避了乳腺特别小的患者，因为考虑到太菲薄的乳腺和筋膜无法充分遮盖植入的假体，容易导致外观不逼真。对于这类患者，我们仍然选用胸大肌下的隆胸手术。

　　一直以来认为乳腺下隆胸纤维挛缩囊的发生率高于胸大肌下隆胸，而目前植入体的不断改善，包括毛面的制作和防渗漏的外囊设计等均从材料上减少的挛缩囊形成的可能性，本组患者在半年随访中均未发现有挛缩囊形成，但仍然需要进行长期的观察和随访。

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